Authentication
254x Tipe DOC Ukuran file 0.12 MB Source: dpmptsp.banjarkab.go.id
Nomor : ………………………………….. Kepada Lampiran : 1 Berkas Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Perihal : Permohonan Izin Mendirikan dan Perizinan Terpadu Satu Pintu Bangunan ( IMB ) Kabupaten Banjar Di – Martapura Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nomor KTP : Nomor NPWRD : Pekerjaaan : Alamat : Nomor Telepon/ HP : Dengan ini saya memohon Izin Mendirikan Bangunan yang terdiri dari : 1. Pondasi : Batu Kali / Pancang Galam / Plat Poer / Lainnya : ………………… 2. Lantai : Keramik / Papan / Plester / Lainnya : ………………… 3. Konstruksi Tiang : Beton / Kayu / Lainnya : ………………… 4. Dinding : Batu Bata / Batako / Gypsum / Kalsiboard / Papan / Lainnya : ………………… 5. Penutup Atap : Metal / Seng / Daun / Daag / Genteng / Lainnya : ………………… 6. Kuda Kuda : Kayu / Baja / Baja Ringan / Lainnya : ………………… 7. Struktur Jembatan : Beton / Kayu / Lainnya : ………………… 8. Pagar : Kayu / Beton / Besi / Seng / Lainnya : ………………… 9. Kusen : Kayu / Aluminium / Lainnya : ………………… 10. Struktur Tongkat : Beton / Kayu / Lainnya : ………………… 11. Jenis Tangki Septic : Boerpoet / Septictank / Lainnya : ………………… 12. Rabat / Selasar : Paving Block / Plester Beton / Tanah Urug/ Batu / Lainnya : ………………… * coret yang tidak perlu Adapun bangunan tersebut diperuntukkan sebagai : Peruntukan Bangunan : Luas Bangunan : Jumlah Lantai : Status Tanah : Nomor Status Tanah : Instansi Penerbit S. Tanah : Luas Tanah : Lokasi Bangunan : GSB dari As Jalan Utama : Demikian permohonan kami, atas perijinan dan perhatiannya kami haturkan terima kasih. Mengetahui dan Membenarkan Tanggal : Tanggal : Tanggal : Nomor : Nomor : Pemohon Kecamatan : Kelurahan / Desa: Materai RP. 6000 ( ………………………………….. ) ( ………………………………….. ) ( ………………………………….. ) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Nama : Alamat : Nomor KTP : Pekerjaan : Lokasi Bangunan : Jalan : RT/RW : Kelurahan / Desa : Kecamatan : Page 1 of 4 Bersama ini menyatakan, bahwa saya sanggup mematuhi persyaratan ketentuan teknis pendirian bangunan sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor 4 Tahun 2012 tentang Bangunan Gedung dan syarat-syarat ketentuan pendirian bangunan sebagaimana tercantum dalam Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) termasuk kelengkapan lainnya. Apabila dalam pelaksanaan pendirian bangunan tersebut terjadi sesuatu hal yang diakibatkan kelalaian atau penyimpangan dari persyaratan teknis pendirian bangunan yang telah ditentukan, maka saya bersedia untuk mempertanggung jawabkan secara hukum dan dinyatakan Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang telah terbit tidak berlaku lagi. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya. Martapura, Tgl.…………………20.. Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6.000.,- (……………………………………….) SURAT PERSETUJUAN TETANGGA / MASYARAKAT Yang bertanda tangan di bawah ini kami para tetangga dari : Jenis Bangunan : Milik Saudara / i : Alamat : Kelurahan/ Desa : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Yang terletak di Jalan : RT/RW : Kelurahan / Desa : Kecamatan : No Nama Tetangga Letak Jarak Tanggal Tanda Tangan Keterangan Bangunan Ke Pernyataan Page 2 of 4 Kavling 1. Utara m m 2. Selatan m m 3. Timur m m 4. Barat m m *) apabila terdapat lebih dari satu tetangga pada satu sisi batas, maka pemohon dapat menyertakannya pada lembar tersendiri *) persetujuan wajib melampirkan copy KTP tetangga Menyatakan dengan sebanarnya bahwa kami menyetujui atas berdirinya bangunan tersebut. Demikian surat pernyataan kami buat tanpa ada paksaan / tekanan dari siapapun juga untuk menjadi maklum. Mengetahui dan Membenarkan Tanggal : Tanggal : Tanggal : Nomor : Nomor : Nomor : Kecamatan : Kelurahan / Pembakal : Ketua RT : ( ………………………………….. ) ( ………………………………….. ) ( ………………………………….. ) *) Coret yang tidak perlu. SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat : Nomor KTP : (foto copy terlampir) Pekerjaan : Lokasi Bangunan : Jalan : RT/RW : Kelurahan / Desa : Kecamatan : Memberi kuasa sepenuhnya kepada : Nama : Alamat : Nomor KTP : (foto copy terlampir) Pekerjaan : Untuk mengurus permohonan Izin Mendirikan Bangunan, serta menandatangani BAP dan mengambil Surat Keputusannya di Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Satu Pintu Terpadu Kabupaten Banjar. Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Page 3 of 4 Martapura, ………………………………….. Yang Diberi Kuasa, Yang Memberi Kuasa, Materai Rp. 6000,- ( ………………………………….. ) ( ………………………………….. ) Page 4 of 4
no reviews yet
Please Login to review.