F.1
              SURAT LAMARAN
              Kepada:
              Yth. Panitia Seleksi Calon Pimpinan
              BAZNAS Kota Tanjungpinang Periode 2021-2026
              di Tanjungpinang
              Yang menyatakan dibawah ini, saya:
              Nama                        : ........................................................................
              Tempat, Tgl lahir           : ........................................................................
              Jenis Kelamin               : ........................................................................
              Pendidikan terakhir         : ........................................................................
              Alamat rumah                : ........................................................................
              Pekerjaan                   : ........................................................................
              Nomor HP                    : ........................................................................
              Alamat Email (jika ada)     : ........................................................................
              Dengan   ini   mengajukan   lamaran   untuk   menjadi   Calon   Pimpinan   BAZNAS   Kota
              Tanjungpinang Periode 2021-2026. Sebagai bahan pertimbangan berikut ini saya lampirkan:
                  1. Daftar Riwayat Hidup;
                  2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku;
                  3. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan yang masih berlaku;
                  4. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang masih berlaku;
                  5. Pas foto terbaru berlatar merah ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
                  6. Foto copy ijazah terakhir;
                  7. Surat keterangan sehat jasmani dari Puskesmas/ Rumah Sakit Pemerintah;
                  8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian RI atau pejabat yang
                     berwenang;
                  9. Surat pernyataan tidak menjadi anggota partai politik dan tidak terlibat dalam kegiatan
                     politik praktis;
                  10.Surat pernyataan tidak terlibat dalam organisasi terlarang;
                  11.Surat pernyataan tidak rangkap jabatan sebagai pengurus dan/atau pegawai pengelola
                     zakat lain;
                  12.Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu sesuai ketentuan dari Pemerintah;
                  13.Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara karena melakukan tindak pidana
                     kejahatan yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun;
                  14.Surat pernyataan bersedia diberhentikan sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil
                     (PNS)/Pegawai/Karyawan/ Guru/Dosen Pada Instansi Pemerintah/Swasta Apabila
                     Terpilih Dan Ditetapkan Sebagai Pimpinan Baznas Kota Tanjungpinang Periode 2021 –
                     2026.
              Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan perkenanya diucapkan terima
              kasih.
                                                               Tanjungpinang, .................................. 2020
                                                                             Hormat Saya, 
                                                                        
                                                                         (…………………………..)
                                                                                       F.2
                                          DAFTAR RIWAYAT HIDUP
            A.    DATA DIRI
                  Nama                    : ........................................................................
                  Tempat, Tgl lahir       : ........................................................................
                  Jenis Kelamin           : ........................................................................
                  Pendidikan terakhir     : ........................................................................
                  Alamat rumah            : ........................................................................
                  Pekerjaan               : ........................................................................
                  Nomor HP                : ........................................................................
                  Alamat Email (jika ada) : ........................................................................
            B.    DATA PENDIDIKAN (NAMA SEKOLAH DAN TAHUN TAMAT)
                  1. SD/MI          : …………………….......TAHUN……………………
                  2. SMP/MTs        : ………………………...TAHUN……………………
                  3. SMA/K/MA       : ………………………...TAHUN……………………
                  4. S1             : ………………………...TAHUN……………………
                  5. S2             : ………………………...TAHUN……………………
                  6. S3             : ………………………...TAHUN…………………….
            C.    DATA PENGALAMAN PEKERJAAN (JIKA ADA)
                  1. Bekerja di: ………………… sebagai: ……….....        tahun ……..s.d. …………
                  2. Bekerja di: ………………… sebagai: ……….....        tahun ……..s.d. …………
                  3. Bekerja di: ………………… sebagai: ……….....        tahun ……..s.d. …………
            D.    DATA PENGALAMAN ORGANISASI (JIKA ADA)
                  1. Organisasi: ……………………. sebagai: …………….. tahun ……….. s.d. …….
                  2. Organisasi: ……………………. sebagai: …………….. tahun ……….. s.d. …….
                  3. Organisasi: ……………………. sebagai: …………….. tahun ……….. s.d. …….
            Demikian daftar riwayat hidup saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
            sebagaimana mestinya.
                                                      Tanjungpinang, .................................. 2020
                                                                  Hormat Saya, 
                     PHAS PHOTO                               
                         4 X 6
                                                               (…………………………..)
                                                                                                     F.3
                                                  SURAT PERNYATAAN
                                      TIDAK MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
                                   DAN TIDAK TERLIBAT DALAM POLITIK PRAKTIS
              Yang menyatakan dibawah ini, saya:
              Nama                        : ........................................................................
              Tempat, Tgl lahir           : ........................................................................
              Jenis Kelamin               : ........................................................................
              Pendidikan terakhir         : ........................................................................
              Alamat rumah                : ........................................................................
              Pekerjaan                   : ........................................................................
              Nomor HP                    : ........................................................................
              Alamat Email (jika ada)     : ........................................................................
              Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
              1. Tidak menjadi anggota partai politik manapun.
              2. Tidak terlibat secara aktif dalam kegiatan politik praktis.
              Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
              sebagaimana mestinya. Sekiranya pernyataan ini tidak sesuai dengan fakta yang ada, maka
              saya bersedia mempertanggungjawabkan sesuai perundangan yang berlaku.
                                                               Tanjungpinang, .................................. 2020
                                                                             Hormat Saya, 
                                                                        materai Rp.6.000
                                                                         (…………………………..)
                                                                                                     F.4
                                                  SURAT PERNYATAAN
                                      TIDAK TERLIBAT ORGANISASI TERLARANG
              Yang menyatakan dibawah ini, saya:
              Nama                        : ........................................................................
              Tempat, Tgl lahir           : ........................................................................
              Jenis Kelamin               : ........................................................................
              Pendidikan terakhir         : ........................................................................
              Alamat rumah                : ........................................................................
              Pekerjaan                   : ........................................................................
              Nomor HP                    : ........................................................................
              Alamat Email (jika ada)     : ........................................................................
              Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak terlibat secara langsung/tidak
              langsung organisasi terlarang yang ditetapkan oleh pemerintah.
              Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
              sebagaimana mestinya. Sekiranya pernyataan ini tidak sesuai dengan fakta yang ada, maka
              saya bersedia mempertanggungjawabkan sesuai perundangan yang berlaku.
                                                               Tanjungpinang, .................................. 2020
                                                                             Hormat Saya, 
                                                                        materai Rp.6.000
                                                                         (…………………………..)