Format Surat Pernyataan (diketik)
                                                 SURAT PERNYATAAN
                 Yang bertanda tangan di bawah ini       : 
                 Nama                             : 
                 Tempat dan tanggal lahir         : 
                 Nomor Peserta Ujian CPNS                : 
                 Formasi Jabatan                  : 
                 Kualifikasi Pendidikan                  : 
                 Perguruan Tinggi                 : 
                 Tanggal Lulus                           :
                 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Sertifikat Pendidik (SERDIK)
                 yang telah saya unggah/upload pada saat pendaftaran melalui SSCASN BKN adalah
                 asli dan sesuai dengan kondisi yang sebenarnya, dengan data sebagai berikut :
                 Nomor Serdik                            : 
                 NIM pada Serdik                  : 
                 Tanggal Serdik                   : 
                 Penyelenggara PPG                       : 
                 Profesi Guru pada Serdik         : Ketik Guru ... 
                 Serdik diperoleh melalui jalur   : ketik salah satu : PPG Prajabatan/ PPG Dalam 
                                                    Jabatan/ PPG Mandiri/ Program SM-3T 
                 NUPTK                            : jika belum memiliki NUPTK ketik : belum memiliki 
                                                    karena ....(beri penjelasan)
                 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
                 dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
                 Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
                 benar.
                                                                       ….........., ………………..............…
                                                                         Yang membuat pernyataan, 
                                                                        Materai Rp
                                                                          6000,-
                                                                             …………………………..